お取引/仕入の御依頼フォーム

  1. お取引、仕入についての御依頼は、以下のフォームへ必要事項を御入力のうえ送信してください。
  2. お取引の流れについて。
        @ お取引の御連絡を頂き、担当者より折り返しご連絡申し上げます。
        A 御要望によって、試供品サンプルをお送り致します。
        B 御見積もりを致します。(メール又はFAX)
        C 商品発注専用フォームより、発注を頂きます。
        D 商品発送(初回発送時には、患者様用パンフレット、パンフレット台、ポスターも併せてご提供させて頂きます。)

    (注) 初回納品のみ、お振込み後の発送となります。(2回目以降の御注文は、納品後のお振込みとなります。)
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御施設様種別(必須) 眼科
企業
薬局
眼科以外の病院
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  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。